Klaim Asuransi Jiwa Sulit Cair? Begini Langkah Hukumnya

Jakarta, law-justice.co - Proses pengajuan klaim asuransi memang tampak gampang, namun tak bisa disepelekan. Sebab, bisa saja klaim asuransi tidak bisa dicairkan dan ditolak akibat kesalahan atau kelalaian yang sebenarnya tak perlu terjadi. Untuk itu, mengajukan klaim asuransi yang benar penting menjadi perhatian dalam proses berasuransi.

Melalui klaim asuransi, kamu akan bisa memanfaatkan premi yang kamu keluarkan dalam jangka waktu tertentu. Terdapat beberapa kondisi yang menjadi faktor klaim asuransi kamu ditolak oleh perusahaan asuransi:

• Polis tak Aktif

Klaim asuransi kamu bisa saja tidak diterima akibat polis yang tidak aktif, lapse, atau mati. Sementara itu, penyebab polis tersebut mati juga bisa terjadi karena beberapa kelalaian yang kamu lakukan. Misalnya saja, kamu tidak membayar premi hingga lewat masa tenggang atau grace period yang umumnya maksimal 45 hari sejak tenggat waktu yang terakhir.

Jika klaim asuransi berupa unit link atau asuransi yang sekaligus mencakup investasi, maka polis akan mengalami lapse Ketika nilai tunai yang terbentuk dari investasi kamu tidak mencukupi untuk pembayaran premi. Sehingga, klaim asuransi yang kamu ajukan bisa saja ditolak.

• Terlambat mengajukan klaim asuransi

Klaim asuransi kamu bisa saja malah tak bisa dicairkan jika kamu tak segera melakukan pengajuan klaim. Maka, penting untuk memperhatikan tenggat waktu klaim asuransi. Sebab jika terlambat klaim asuransi, klaim kamu akan berpotensi mendapatkan penolakan. Pada klaim asuransi jiwa, batas waktu pengajuan klaim asuransi selama 30 hari hingga 60 hari. Sedangkan, klaim asuransi mobil misalnya, klaim akan diterima jika diajukan dalam 3 x 24 jam.

• Dokumen klaim asuransi tak lengkap

Hal yang perlu diperhatikan juga dalam klaim asuransi ialah melengkapi dokumen – dokumen dengan tepat. Di semua produk asuransi, biasanya nasabah akan diwajibkan untuk mengisi formulir ketika akan mengajukan klaim. Setelah mengisi formulir, kamu akan diminta untuk melampirkan dokumen – dokumen pelengkap seperti polis asuransi dan fotokopi KTP.

Untuk klaim asuransi kejiwaan, kamu nantinya perlu menambahkan surat keterangan dari dokter terkait bahwa tertanggung telah wafat. Sementara untuk asuransi kesehatan, kamu pun akan diminta untuk melampirkan bukti transaksi rawat inap di rumah sakit. Untuk asuransi mobil, kamu perlu melampirkan fotokopi SIM dan STNK, serta foto kerusakan mobil. Sebagai catatan, jika dokumen yang kamu lampirkan ternyata enggak lengkap selama pengajuan klaim, umumnya perusahaan asuransi akan memberikan kesempatan bagi kamu untuk melengkapi dokumen sampai memenuhi ketentuan untuk pencairan manfaat.

• Pengajuan klaim asuransi dalam waktu tunggu

Potensi klaim asuransi kamu bisa ditolak ialah apabila kamu mengajukannya di waktu yang tidak tepat yaitu waktu tunggu atau waiting period. Di masa ini, kamu harus menunggu hingga bisa mengajukan klaim asuransi terkait. Misalnya, pada klaim asuransi kesehatan, kamu akan dikenakan waiting period sebulan hingga setahun. Jika sebelum masa itu kamu mengajukan klaim, sudah pasti klaim asuransi ditolak.

• Klaim asuransi termasuk pada pre-existing condition

Saat kamu mengajukan klaim asuransi, agar tak ditolak maka perhatikan pula agar klaim asuransi itu tidak termasuk pre-existing condition, atau kondisi penyakit yang telah ada sebelum mengikuti asuransi. Hal ini, sesuai dengan cara kerja asuransi yang seperti payung, yakni menyediakan perlindungan saat nasabah masih sehat. Sehingga, bagi kamu yang melakukan klaim asuransi padahal sudah ada deteksi suatu penyakit sebelum kamu mendaftar asuransi, maka ada kemungkinan perusahaan asuransi jiwa menerapkan pengecualian atas pre-existing condition.

Maka dari itu, nasabah yang mau klaim asuransi sebaiknya mengungkapkan informasi sebenar-benarnya pada saat mengisi formulir pembelian asuransi. Hal ini menjadi penting, agar nasabah dapat mengetahui apakan pre-existing condition yang ia miliki dapat dilindungi oleh asuransi atau tidak.

• Klaim asuransi tidak termasuk dalam klausul perlindungan

Klaim asuransi yang ditolak juga disebabkan oleh klaim yang diajukan ternyata tidak masuk dalam klausul perlindungan. Misalnya saja, bila asuransi kesehatan kamu mencakup pengobatan di Indonesia, namun ternyata kamu berobat ke negeri tetangga, maka perusahaan sudah tentu akan menolak klaim kamu. Sebab, klaim asuransi itu tidak masuk dalam klausul perlindungan.

• Klaim asuransi termasuk daftar yang dikecualikan

Bisa saja klaim asuransi kamu akan ditolak apabila termasuk daftar yang dikecualikan. Misalnya dalam asuransi jiwa, yang termasuk hal pengecualian yaitu mati karena bunuh diri, mati karena hukuman pengadilan, dan mati akibat tindak kejahatan. Sementara dalam asuransi Kesehatan, hal yang dikecualikan ialah pengobatan tertentu, misalnya pengobatan akibat melahirkan atau yang berhubungan dengan kandungan seperti keguguran.

Di sisi lain, asuransi kesehatan juga umumnya tidak mencakup penggantian biaya non – obat seperti vitamin, suplemen, tisu, dan lain sebagainya. Dalam kesehatan, klaim asuransi yang dikecualikan mencakup penyakit akibat patah tulang saat olahraga balap mobil dan lainnya.

• Terjadi pelanggaran hukum

Klaim asuransi akan ditolak langsung apabila terjadi pelanggaran hukum. Misalnya saja, tindak kejahatan dengan mengendarai mobil atau motor secara ugal-ugalan sehingga terjadi kecelakaan. Begitu juga, menyetir dalam kondisi mabuk, nasabah tidak memiliki SIM saat kecelakaan terjadi atau parkir di tempat sembarangan.

 

Berikut beberapa tata cara klaim yang benar agar klaim tidak ditolak:

Pertama, prosedur klaim di tempat layanan kesehatan rekanan. Perhatikan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk melakukan klaim pada tempat layanan kesehatan rekanan, di antaranya: tertanggung datang ke tempat layanan kesehatan rekanan. Lalu, tunjukkan kartu member atau no.polis dan indentitas diri. Setelah itu, tempat layanan kesehatan melakukan proses permintaan jaminan.

Surat jaminan pun akan diberikan pada tertanggung. Lalu, surat jaminan ditandatangani oleh tertanggung atau anggota keluarga. Sebelum tertanggung pulang, tempat layanan kesehatan akan memberikan perinciannya. Nantinya, akan dikirim kembali rincian klaim yang ditanggung dan kelebihan biaya. Tertanggung kemudian membayar kelebihan biaya hingga pasien bisa pulang.

Kedua, prosedur klaim di tempat layanan kesehatan bukan rekanan. Langkah – langkahnya ialah tertanggung mendapatkan layanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. Tertanggung lalu datang ke tempat layanan kesehatan rekanan. Kemudian, tertanggung membayar tagihan tempat layanan kesehatan.

Tertanggung lantas bisa mengajukan klaim maksimum 60 hari untuk manfaat rawat inap dan persalinan, maksimum 30 hari untuk rawat inap jalan, rawat gigi, dan kacamata sejak keluar dari tempat layanan Kesehatan.

Keputusan klaim kemudian akan diproses dalam 14 hari kerja termasuk pembayaran. Pembayaran lalu bisa ditransfer ke rekening tertanggung.

Ketiga, proses klaim asuransi kematian bisa dilakukan dengan proses berikut ini, yaitu pengajuan klaim dengan melampirkan persyaratan 2 yang diwajibkan maksimum 60 hari sejak tertanggung meninggal dunia. Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja termasuk pembayaran. Bila disetujui, maka pembayaran akan ditransfer ke rekening ahli waris.

 

Langkah Hukum Bila Klaim Sulit Dicairkan

Sebelumnya, perlu diketahui, bahwa dalam UU No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (“UU Asuransi”) tidaklah diatur mengenai sanksi keterlambatan pembayaran klaim asuransi (jika melebihi waktu 30 hari sejak klaim diterima).

Mengenai larangan keterlambatan pembayaran klaim asuransi kita temui pengaturannya dalam Pasal 23 ayat (1) PP No. 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian (“PP 73/1992”) yang berbunyi:

“Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dilarang melakukan tindakan yang dapat memperlambat penyelesaian atau pembayaran klaim, atau tidak melakukan tindakan, yang seharusnya dilakukan yang dapat mengakibatkan kelambatan penyelesaian atau pembayaran klaim.”

Jangka waktu pembayaran klaim asuransinya sendiri diatur dalam Pasal 27 Keputusan Menteri Keuangan No. 422/KMK.06/2003 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi yang berbunyi:

 “Perusahaan Asuransi harus telah membayar klaim paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak adanya kesepakatan antara tertanggung dan penanggung atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.”

Sedangkan, sanksi terhadap pelanggaran ketentuan tersebut di atas dapat kita lihat dalam Pasal 37 PP 73/1992 yang menentukan:

“Setiap Perusahaan Perasuransian yang tidak memenuhi ketentuan dalam Peraturan Pemerintah ini dan peraturan pelaksanaannya tentang perizinan usaha, kesehatan keuangan, penyelenggaraan usaha, penyampaian laporan, pengumuman neraca dan perhitungan laba rugi, atau tentang pemeriksaan langsung, dikenakan, sanksi peringatan, sanksi pembatasan kegiatan usaha, dan sanksi pencabutan izin usaha.” 

Berdasarkan ketentuan-ketentuan di atas, perusahaan asuransi yang melakukan tindakan memperlambat penyelesaian atau pembayaran klaim, atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan sehingga mengakibatkan keterlambatan penyelesaian atau pembayaran klaim asuransi dapat dikenai sanksi berupa peringatan, pembatasan kegiatan usaha, dan sanksi pencabutan izin usaha.

Apabila perusahaan asuransi terlambat membayar klaim asuransi Anda, sebaiknya Anda menanyakan kepada perusahaan asuransi tersebut, kapan mereka akan melakukan pembayaran. Anda dapat menyebutkan pada pihak perusahaan asuransi mengenai adanya kewajiban bagi perusahaan asuransi untuk melakukan pembayaran klaim asuransi tersebut dalam jangka waktu 30 hari, sejak adanya kesepakatan antara tertanggung dan penanggung atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.

Jika kemudian perusahaan asuransi tetap tidak membayarkan klaim asuransi yang telah disetujui tersebut, Anda dapat mengajukan gugatan perdata atas dasar wanprestasi (lihat Pasal 1243 KUHPerdata). Hal ini karena dasar dari asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian (lihat Pasal 1 angka 1 UU Asuransi). Penjelasan lebih jauh mengenai wanprestasi simak artikel Doktrin Gugatan Wanprestasi Dan PMH.

Gugatan wanprestasi karena klaim asuransi yang tidak dibayar ini pernah juga dilakukan oleh PT Pelayaran Manalagi pada 2010 lalu. PT Pelayaran Manalagi menggugat PT Asuransi Harta Aman Pratama karena menolak klaim kebakaran kapal yang diajukan oleh PT Pelayaran Manalagi. Padahal, perusahaan asal Surabaya itu terikat perjanjian asuransi Marine Hull and Machinery Policy.

Majelis hakim kemudian menyatakan PT Asuransi Harta Aman telah melakukan ingkar janji atau wanprestasi, sehingga gugatan Pelayaran Manalagi harus diterima dan PT Asuransi Harta Aman harus membayar klaim sejumlah AS$843.200. Lebih jauh simak PT Asuransi Harta Aman Harus Bayar Klaim Manalagi.

Namun dalam hal ini, untuk dapat menggugat perusahaan asuransi yang tidak membayar klaim Anda, terlebih dahulu harus dilakukan somasi. Somasi berisi tentang teguran atas tidak dilaksanakannya kewajiban perusahaan asuransi serta sanksi yang Anda tuntut. Bila somasi tidak dihiraukan, barulah Anda dapat mengajukan gugatan wanprestasi ke Pengadilan Negeri karena perusahaan asuransi tidak mau melakukan pembayaran klaim asuransi. Simak juga Apakah Somasi Itu?

Akan tetapi, jika kemudian setelah dilakukan somasi perusahaan asuransi tersebut membayar klaim Anda, hak Anda untuk mengajukan gugatan menjadi hapus karena perusahaan asuransi telah memenuhi prestasinya (kewajibannya sesuai perjanjian).

 

Dasar Hukum

1. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Burgerlijk Wetboek, Staatsblad 1847 No. 23);

2. Undang-Undang No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian;

3. Peraturan Pemerintah No. 73 Tahun 1992 Tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian;

4. Keputusan Menteri Keuangan No. 422/KMK.06/2003 Tahun 2003 Tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi.